HEMOFILTRACIÓN CONTÍNUA

CONCEPTOS BÁSICOS DE LA HEMOFILTRACIÓN CONTÍNUA.

• La hemofiltración (HF) es una terapia de sustitución renal contínua, para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda (IRA).
• Es la técnica de elección en las UCIs.
• La hemodiálisis (HD) intermitente es la técnica de elección para la IRA sin fallo multiorgánico (FMO).
• La HF no cura la IRA, es solo un método eficiente y seguro de sustitución renal mientras los riñones recuperan su función.
• La mortalidad del paciente crítico con IRA es muy alta, del 40 al 70 %.
• Las causas de muerte son la infección, el FMO y la enfermedad de base, no la IRA.
• La HF mejora la función pulmonar y hemodinámica en pacientes sépticos.    
• Existe una tendencia al aumento de la supervivencia con el uso de la HF en el FMO con IRA.

HEMODIÁLISIS vs HEMOFILTRACIÓN

HD :  la sangre circula por un lado de una membrana semipermeable del dializador mientras una solución de cristaloides es bombeada por el otro lado a contracorriente. Las moléculas de pequeño tamaño difundirán por gradiente, del lugar de mayor concentración al de menor. Como el líquido de diálisis no contiene urea, creatinina y poco potasio, estas moléculas se irán eliminando de la sangre y pasando al dializado. El agua se elimina creando una presión transmembrana.

HF  :  la sangre circula por gradiente de presión por un lado de una membrana del hemofiltro, muy permeable al agua y solutos de Peso Molecular <20.000, que pasarán a través de esta membrana por convección (ultrafiltración). El ultrafiltrado (UF) se elimina del circuito y simultáneamente se repone parcialmente (para obtener un balance negativo), con una solución cuya composición es similar a la del plasma.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA CONTÍNUA

• Equipamiento simple.
• Mejor tolerancia hemodinámica.
• Permite infusión de fluidos sin restricciones.
• Eliminación gradual de urea y electrolitos.
• Eliminación de mediadores.

CRITERIOS DE INSTAURACIÓN EN LA IRA.

• Oliguria: < 200 ml / 12 horas.
• Hiperkalemia: K > 6.5 mmol / litro.
• Acidosis severa: pH < 7.1

DISTINTAS HF.

1. HEMOFILTRACIÓN ARTERIOVENOSA CONTÍNUA.

• Es la forma descrita inicialmente y la más sencilla.
• Se canulan la arteria y vena femorales y la sangre circula a través del hemofiltro por gradiente de presión.
• La eficacia de la HF. depende de la presión arterial (PA).
• La PA. del paciente frecuentemente es baja.
• El aclaramiento que se obtiene es bajo, ~ 10 ml. / minuto.

2. HEMOFILTRACION ARTERIOVENOSA CONTÍNUA CON HEMODIÁLISIS.

• Se añade diálisis contínua al circuito. El líquido de diálisis se bombea a contracorriente a un flujo de 16 ml / minuto.
• Aumenta el aclaramiento de creatinina, ~ 25 ml / minuto. Y también de los solutos de bajo PM. que se acumulan en la IRA.

3. HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTÍNUA.

• Se incorpora una bomba sanguinea al circuito.
• Se canula, con un catéter de doble luz, una vena ( femoral, subclavia, yugular).
• Se evita la canulación arterial.
• La tasa de filtración es alta, 25 ml /minuto, y depende del flujo prefijado en la bomba sanguínea, 125-150 ml. / minuto.

4. HEMOFILTRACIÓN VENOVENOSA CONTÍNUA CON HEMODIÁLISIS.

• Se añade diálisis contínua al circuito del mismo modo que en la HF arteriovenosa contínua.
• La HF elimina los iones del plasma ( calcio, magnesio) y bicarbonato, que se reponen en el líquido de reposición.
• El bicarbonato se sustituye por lactato que se convertirá en bicarbonato, excepto en los pacientes con acidósis láctica.
• El lactato producirá unas 500 Kcal. / 24 horas.

ANTICOAGULACIÓN.

• Es precisa para evitar la coagulación del sistema extracorpóreo y del hemofiltro.
• Dosis estándar de heparina: 10 UI / Kg. / hora.
• Dosis de heparina de bajo PM. ( enoxaparina): 8.000-10.000 UI / 24 horas.
• No se aplicará anticoagulación en casos de plaquetopenia ( <50.000 ) y TPT >150 %.
• En los casos sin heparina la duración del hemofiltro será mucho menor.
• La causa más frecuente de coagulación prematura del filtro es la mecánica, por mala colocación o acodamiento de los catéteres, sobre todo si son vasos femorales.

COMPLICACIONES DE LA TÉCNICA.

• Derivadas del acceso vascular.
• Embolismo aéreo.
• Transtornos hidroelectrolíticos.
• Hipotermia.
• Derivadas de la anticoagulación

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